无牙颌即刻负荷种植治疗的临床考虑
李有童 发表于2009年9月
自上个世纪60年代开始Branemark及其科研组建立了骨整合的理论及一套外科和修复的操作程序，大大提高了种植修复的可预测性，尤其是在无牙颌患者中得到了普及和成功。为了确保足够的骨整合，种植治疗被设计为两次手术的方式，即在粘膜下植入的一次手术后，经过上颌6个月、下颌3个月的愈合期，再行上部结构修复的二次手术[1-4]。1979年Ledermann使用离子喷涂螺纹式ITI种植体支持下颌无牙颌覆盖义齿，第一次成功缩短了种植治疗的疗程，并取得了良好的临床效果和较高的种植成功率[5]。2000年，ITI又推出了SLA（sandblasted with large grit and acid-etched）喷砂和酸蚀处理的种植体植入后经过6周的非负荷期行早期负荷加载，再次缩短了骨整合期。此后早期负荷的理论和治疗程序得到了快速发展，众多种植系统也相继推出了自己的产品和操作程序。Nobel Biocare公司的TiUnite系统是被美国FDA认证的最早的即刻负荷种植系统。目前，即刻负荷种植治疗的理念已被广泛接受，其治疗手段也日渐成熟并得到快速的推广（图1）。
图1 即刻负荷种植治疗的相关报道
即刻负荷包括即刻功能性负荷和即刻非功能性负荷。种植体植入手术48小时内，在获得足够初期稳定性的条件下，承受一定的功能性咬合负荷，称为即刻功能性负荷（Immediate Occlusal Loading），由于能够在短疗程内恢复患者一定的咬合功能，多用于无牙颌病例；没有承受功能性咬合负荷，称为即刻非功能性负荷（Immediate Non-occlusal Loading），主要用于美学修复，例如单个牙和短单位的部分牙缺失的种植修复以及愈合期不能戴暂时活动修复体的无牙颌病例。
种植治疗发展到今天，即刻负荷种植治疗由于大大缩短了种植的疗程，更是减轻了患者承受无牙颌状态和治疗时间的苦恼，已经成为无牙颌治疗的理想选择之一。但是，对于即刻负荷不同种植系统有不同的系统设计，无牙颌即刻负荷种植治疗的程序也是百家各有所长，其临床的考虑点不尽相同。本文将主要从临床治疗的角度阐述相关的注意要点，为临床医生提供一些参考建议，并介绍SimPlantR方案和Straumann(ITI) Tapered EffectR种植系统。
患者角度的考量点——以患者为导向的治疗
1998年多伦多会议提出了“患者导向型”的治疗理念，即恢复患者功能的同时尽量提高患者的生活质量（Quality of Life, QOL）。以此为考量点，种植治疗不仅要满足患者功能和美学上的需要，还要尽量缩短疗程，减少患者承受无牙颌状态和外科治疗的痛苦。但是如果忽视了初期稳定性和骨整合，二者是决定即刻负荷是否成功的基本要素，而单纯以患者导向型的即刻负荷治疗无疑是危险的。尤其对于无牙颌的治疗，由于患者长期失牙造成颌骨功能性萎缩以及关节功能的退化，对患者口颌系统的再建不仅要从外科角度，而且更要从修复学角度考虑负荷加载后，修复系统行使功能的同时保障种植系统的稳定性和骨整合，即严格控制种植体在颌骨内的微动度（Table 1）；另外在外科操作中，应根据实际情况预判预后情况，进行必要的调整，甚至改变治疗方案。
临床检查的考量点——病人选择和临床决策
术前每位患者都必须接受全面的评估，以确保满足即刻负荷种植修复的临床标准，包括：
1. 足够的骨质量（I、II、III型）
2. 足够的骨高度，接近12mm，以适合种植体10mm的最小长度。
3. 获得足够的种植体间前后分散度（anterior-posterior spread, AP）的能力。较差的前后分散度会降低通过刚性连接杆获得的力学优势和悬臂修复体的能力。
对于骨质骨量的评价主要通过X线检查和CT检查。目前螺旋CT已经在种植治疗中得到了广泛的使用，多层螺旋CT（Multislice CT, MSCT）的应用提供了更为精确的影像数据，可达到仅0.5mm的层厚。另外利用CT数据进行颌骨三维重建不仅能够为临床医生提供对颌骨直观的印象，还能够为通过软件和外科模板制作来设计和制定外科计划。2005年Nobel Biocare公司推出了NobelGuide系统，使植入手术更加精确和省时，同时不用翻瓣也减少了外科损伤。
外科角度的考量点——初期稳定性的获得
即刻负荷种植外科的主要原则就是控制种植体在颌骨中的微动度以获得初期稳定性（图2）。一般认为，对于粗糙表面的种植体来说，其可接受的微动度在50~150μm，而对于机械加工面的种植体宜控制在100μm左右的微动度。目前已经能够通过螺纹微锁结和连接杆固位的机械现象来获得初期稳定性，并且能够通过植入的扭矩值（insertion torque values）或谐振频率分析（resonance frequency analysis, RFA）来测量。扭矩值一般不得低于30~35N为宜，通过谐振频率分析值转换来的种植体稳定系数（Implant Stability quotiety, ISQ）应大于60。
图2 即刻负荷骨整合的影响因素
对于种植体的选择，多倾向于螺纹设计的锥形种植体。对于种植体长度及数目的选择，各个种植系统的治疗方案各有不同（图1）。笔者的经验是：在上颌，选择大于13mm长度的种植体，扭矩大于35Ncm，在前牙和前磨牙区分散植入5~6颗。 stman等推荐前牙四颗，合计ISQ值大于200，后牙两颗，单颗ISQ值大于60。在下颌，大于11.5mm的种植体5颗分散植入颏孔区，如初期稳定性不理想，可在颏孔远端增加两颗。不同的种植方案对种植体数目、长度、植入角度等有不同的要求。近年Nobel Biocare公司的“All-on-4”方案为即刻种植治疗提供了一个新的选择，该方案利用远端两颗倾斜植入的种植体为义齿远端的悬臂提供了良好的支持，同时还能获得很高的种植体成功率[11 ] 。
修复角度的考量点
种植手术后的修复过程是通过将修复体连接在种植体上，使种植系统和修复系统实现结构功能一体化整合，即种植体对修复体有良好的支持作用，修复系统将分散的种植体进行刚性连接并将咬合负荷合理分散在各个种植体上。整个外科和修复过程体现的主要原则就是初期稳定性，通过外科过程获得的初期稳定性需要修复过程的巩固和维护。
病例讲解
图3显示上颌无牙颌患者的口内情况，采用SimPlantR 方案和Straumann(ITI) Tapered EffectR 种植系统对其进行即刻种植治疗，以满足患者对功能和美学的要求。
首先对患者CT摄片，并用电脑模拟软件SimPlant制定治疗计划（图4）及制作三维成像光固化模型——骨支持型的外科导板（图5）。在相当于上颌中切牙、尖牙和第一磨牙的位点植入6颗长度10mm以上的Straumann Tapered EffectR 种植体。如不能获得良好的初期稳定性则预备在远端增加2颗。考虑到粘膜支持的外科导板可能出现不稳定的情况，因此对本病例采用骨支持的导板，即需要翻瓣手术。种植体植入的扭矩值为40Ncm以上。在种植体上安装基台圆柱体和印模帽后，硅橡胶取模（图6）。然后换上4.5mm的愈合帽，并记录咬合关系（图7、8）。
前牙区4颗种植体选用15°的角度基台，后牙区两颗种植体选用暂时性基桩，螺丝固定后硅橡胶封闭入口（图9）。术前旧义齿改造的拱形长桥（图10）与基桩用自凝树脂固定（图11）。六个月后口内照片和全景片显示( 图12、13），治疗取得了良好的效果。
本病例采用的拱形固定式暂时长桥，能够很好地减少微动度，尤其对于锥形种植体获得良好的初期稳定性有很大的帮助，上颌无牙颌即刻种植的病例可以考虑采用。另外SimPlantR 方案和Straumann(ITI) Tapered EffectR 种植系统简化了传统种植治疗的过程，术前对种植体植入位置和角度的设计以及整个治疗计划的制定极大地提高了种植治疗的可控制性和可预测性。
即刻负荷种植修复能够满足患者功能、美学和心理上的需要，同时考虑到治疗时间大大减少，还提高了患者的成本效益。但是这种治疗方式并不适用于每一位患者。与传统种植治疗相比，即刻负荷种植治疗在种植体植入时对于患者和医生来说都需要更多的椅旁操作时间。另外，考虑到修复体发送有一定的弹性度，需要外科和修复团队有效的沟通和合作。比如，对于一些简单的病例，外科和修复治疗可以一次完成；但是对于复杂病例，修复体的发送需要1~2天的时间。临床医生必须要考虑到这些选择之间的差异。当考虑进行即刻负荷种植修复时，必须对患者进行仔细的评估和选择，以确定是否符合初期稳定性和骨质量的要求。
图4 用SimPlant设计和制定治疗计划
图6 安装种植体印模帽后取模
图7 在口内和模型上安装愈合帽
图8 制作由愈合帽支持的蜡颌，在口内纪录咬合关系。 图9 在模型上安装角度基台和暂时性的基桩
图10 在旧义齿上开窗，并在模型上试戴
图11 术后暂时义齿在口内情况
图12 术后6个月暂时义齿在口内情况
图13 术后6个月全景片，显示所有种植体周骨愈合情况良好
参考文献
[1]Brånemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindström J, Ohlsson A. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg. 1969;3(2):81-100.
[2]Adell R, Hansson BO, Brånemark PI, Breine U. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. II. Review of clinical approaches. Scand J Plast Reconstr Surg. 1970;4(1):19-34.
[3]Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindström J, Hallén O, Ohman A. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl. 1977;16:1-132.
[4]Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T (eds.).Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. 1985. Chicago: Quintessence.
[5]Ledermann PD. Stegprothetische Versorgung des zahnlosen Unterkiefers mit Hilfe von plasmabeschichteten Titanschraubenimplantaten. Dtsch Zahnärztl. 1979; 34: 907-11.
[6]Olsson M, Urde G, Andersen JB, Sennerby L. Early loading of maxillary fixed cross-arch dental prostheses supported by six or eight oxidized titanium implants: results after 1 year of loading, case series. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1:81-7.
[7]Jaffin RA, Kumar A, Berman CL. Immediate loading of dental implants in the completely edentulous maxilla: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004 Sep-Oct;19(5):721-30.
[8]Östman PO, Hellman M, Sennerby L. Direct implant loading in the edentulous maxilla using a bone density-adapted surgical protocol and primary implant stability criteria for inclusion. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1:S60-9.
[9]Brånemark PI, Engstrand P, Ohrnell LO, Gröndahl K, Nilsson P, Hagberg K, Darle C, Lekholm U. Brånemark Novum: a new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res. 1999;1(1):2-16.
[10]Testori T, Meltzer A, Del Fabbro M, Zuffetti F, Troiano M, Francetti L, Weinstein RL. Immediate occlusal loading of Osseotite implants in the lower edentulous jaw. A multicenter prospective study. Clin Oral Implants Res. 2004 Jun;15(3):278-84.
[11]Maló P, Rangert B, Nobre M. clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1:S88-94.
