根管治疗是治疗牙髓病和根尖周病首选的治疗方法[1]。随着根管治疗技术的普及推广，根管内器械折断的情况也越来越多[2]。折断的器械往往会导致根管系统的堵塞，从而导致治疗目标无法完成，同时也会给患者带来很大的心理负担，乃至引起医患间的纠纷。本文对我科收治的一例C形根管器械折断的治疗进行分析。

1. 病例报告

患者姚某某，女，28岁，企业职工。因右下后牙根管治疗时器械折断1天转诊来我科。临床检查发现47，45已行牙体预备，46缺失。45，46见塑料临时冠修复。47髓腔开放，龋坏组织未去尽，髓腔入口不佳。叩（-），不松动，冷热诊均无反应。45叩（-），不松动，冷热刺激一过性痛。48合面见ZOE状物。X-ray显示47C形根管，近中舌侧根管根尖1/3有一高密度影像，根尖周未见明显骨质破坏（如图1）。诊断：①47舌侧根管器械折断；②46缺失；③48牙合面龋坏。治疗：进行口腔检查和诊断，制订治疗计划，签写知情同意书。47安装橡皮障，髓腔修整，建立直线入口。橡皮障隔离47后进行髓腔修整，根管口呈C型（如图2）。K锉疏通舌侧根管断针上部后再使用ET20敞开，在显微镜下配合超声ET25取出金属断械，长约3mm（如图3，4）。采用Propex测量根管长度，按ProTaper使用说明在牙科手术显微镜下进行根管预备，47舌侧根管预备至F2，远中根备至F3。峡区预备到F1后配合使用K锉进一步预备到30#。

每更换一次器械使用17%EDTA和0.5%次氯酸钠交替冲洗，预备完成后应用P5超声锉荡洗5分钟，干燥根管。约诊期间使用氢氧化钙糊剂进行根管消毒，氧化锌严密暂封。48ZOE安抚治疗。第一次复诊7橡皮障隔离，插主牙胶尖拍X-ray再次确认工作长度，充填材料为AH-PLUS糊剂和4%锥度牙胶尖，采用手术显微镜下热牙胶垂直加压技术充填根管，银汞完成冠部充填。再次拍片确认根管充填情况，47根管充填良好（如图5，6，7）。第二次复诊47牙体充填物完整，叩（-），转修复科完成烤瓷桥修复（如图8）。

2. 讨论

根管内器械折断是根管治疗常见的并发症，常可导致根管治疗的失败，还会引起医患之间的纠纷。器械折断一般可分为两种原因，一种是器械超出弹性限度而造成断裂。另一种是器械因反复弯曲而造成某一部位的弹性疲劳，当再次进入较弯曲的根管时产生疲劳而折断。前一种断裂，器械与根管壁接触较紧而后一种断裂器械与根管壁的接触较松[1]。根管内折断器械大部分为根管预备器械，另外还有螺旋充填器，拔髓针等。当根管器械折断于根管中，最好是将它取出。只有将折断的器械取出，根管才能得以最佳的畅通、清理和成形。然而，试图将折断器械取出可能会导致形成台阶、根管的过度扩大或引起意外穿孔。因此，临床医生必需对根管器械折断情况进行充分的评估，将之留置于根管可作为备选方案。最终治疗方案取决于髓腔的形态、牙根感染情况、根管形态、折断器械所在牙根的位置及其器械类型。伴随着镍钛器械的出现和应用，根管器械折断发生率也随之上升，折断器械的取出率与根管锉的种类也有关系，不锈钢取出成功率高于镍钛锉特别是机用镍钛锉。折断器械取出的关键是建立直达折断器械断面的直线通路和保证良好的视野，牙科手术显微镜和超声根管工作尖的出现为这一前提创造了条件，大大提高了折断器械治疗成功的可能性。倪龙兴等[2]报道23例机用镍钛锉根管内折断仅6例成功取出，韦曦等[3]利用显微镜超声处理根管内断针，23例不锈钢器械取出22例，镊钛器械20例取出12例。可见镊钛器械取出的成功率较低，究其因可能是机用镊钛锉是在旋转的情况下工作，其与根管壁嵌得较紧，并且镊钛锉较大的锥度也会导致成功取出的难度。显微超声技术由于上部直线通路建立时需要去除较多量的牙本质而导致余留的根管壁变薄导致牙齿抗折能力下降，影响治疗的远期效果，因此在临床操作中预防根管器械折断是最主要的，在操作前应该了解各种器械的使用方法并严格遵循根管预备的原则以及选择适当的预备技术。

总之显微超声技术是一种有效的去除根管内折断器械的治疗方法。但在治疗时我们仍需注意：①正确选择适应症结合自身经验确定治疗计划，以免造成二次破坏。②要建立直达折断器械断面的通路和保证良好的视野，对根尖区的折断器械如果不能建立直线通路则应放弃。③在多根牙中使用显微镜超声技术取折断器械时，为防止断针从一个根管弹出后流入另一个根管，可用棉捻堵塞其他根管。④折断器械过长并且与根管壁嵌的较紧时可使用显微超声技术暴露折断器械断端1~2mm后采用IRS器械取出。⑤应采用高频率低振幅去除折断器械，以防器械产热过度造成镍钛器械的温度迅速升高而发生再次断裂。⑥建立直线通路后尽可能选择直径较小的工作尖以减少根管壁的过度切削，减少根折的可能性。

参考文献

[1]范兵,彭彬.根管治疗[M].武汉:湖北科学技术出版社,2004,243.

[2]倪龙兴,余承军,田宇等.23例恒牙根管机械预备断针的原因分析和处理[J].牙体牙髓牙周病学杂志,2003,13(8):451-453.

[3]韦曦,凌均棨,高燕等.显微超声处理根管内断针器械的疗效评价[J].中华口腔医学杂志,2004,39(5):379-381.

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