YAG激光照射对牙周病患牙根面的影响
孙昊亮张丽梅 发表于2008年3月
哈尔滨市口腔医院 150010 张丽梅
牡丹江医学院红旗医院口腔科 157002 孙昊亮
【摘 要】 目 的 研究Nd：YAG激光照射对未处理过的和用超声波或手工器械刮治过的牙周病患牙根面的影响。方 法 选择因严重牙周病而须拔除的单根牙24颗，随机平均分为6组，在临床麻醉下分别先后作如下治疗：超声波刮治+激光照射；激光照射+超声波刮治；手工器械刮治+激光照射；激光照射+手工器械刮治；超声波刮治；手工器械刮治。然后拔除患牙作扫描电镜观察。结 果 单纯用超声波或手工器械刮治过的牙根表面均有明显的涂层，而用激光(20pps，2.0W，3min)照射，无论是在刮治前还是刮治后，均有助于根面涂层的去除，但激光对牙根表面结构有不同程度的影响。结 论 先用Nd：YAG激光照射，再行龈下刮治，牙根表面的涂层被清除，而结构改变最小。
【关键词】 Nd：YAG激光 扫描电镜 龈下刮治
本实验选择Nd：YAG激光(20pps，2.0W，3min)在临床上进行治疗操作，在扫描电镜(SEM)下观察根面情况，评估Nd：YAG激光照射是否对未处理过的和用超声波或手工器械刮治过的根面具有清洁和或去除涂层的作用。
1. 材料和方法
1.1 病例选择：本研究选24例发育良好的、无龋(或充填体)的、严重的成人牙周炎且无治疗史，有1个以上牙周袋探针深度大于6mm的因牙周或修复需要而须拔除的单根牙。男性11例、女性13例，年龄32～56岁。所有病人均同意进行相关治疗。
1.2 仪器设备：Nd：YAG牙科激光机(Pulse Master，美国)，波长1.064Lm，光导纤维直径0.3mm，最大输出功率6.0W；扫描电镜(日本，HITACHI，S-450)；Gracey刮治器；超声波仪(Odontoson-M，丹麦)。
1.3 临床处理：24颗患牙随机平均分为6组，洁治后在局麻下分别先后进行如下操作：超声波刮治+激光照射；激光照射+超声波刮治；手工器械刮治+激光照射；激光照射+手工器械刮治；超声波刮治；手工器械刮治。龈下刮治采用Gracey刮治器及超声波仪，用尖探针探查根面直至感觉光滑无牙石；激光(20pps，2.0W)照射时将光纤插入牙周袋内深6mm(先在光导纤维上做好标记)，启动激光缓慢向外提拉，注意光纤与根面轻触且平行，从近中轴角开始至远中轴角结束，平均照射约30次，照射时间约为3分钟(一个牙根的唇或舌面)，在与处理部位相对应的牙釉质区作记号标记。
1.4 样本处理：上述处理完成后立即拔除患牙，作好编号后用1∶1000肝素溶液冲洗、生理盐水冲洗，然后浸泡于固定液中4～6小时后冲洗，并保存于4℃的缓冲液中直至SEM检查。上述步骤为同一临床医生操作。
1.5 制样：将牙齿用金刚砂片在水冷却的条件下切取所需观察的根面，约4mm×2mm×2mm大小的标本，蒸馏水冲洗，待用。镜检前，把热风吹干的标本用导电胶分别固定在样品台上，置Giko真空涂膜设备仪中喷涂金层，然后用扫描电镜观察，在30千伏下，拍摄电子扫描图像。
2． 结果
单纯用Gracey刮治器进行龈下刮治，根面有器械所致的划痕及结构疏松的鱼鳞样的涂层，有散在的碎屑存在，少见牙本质小管口；而用超声波仪进行龈下刮治的表面，亦有较薄的涂层和明显的散在的碎屑和细小的牙石，牙本质小管口较清晰。
先用激光照射，然后用Gracey刮治器或超声波仪进行龈下刮治，牙根表面较为光滑，在根面刮治不完全的部位，或有炭化的牙石，或有小的弹坑存在和刮治器留下的划痕；而经彻底平整的部位在高倍镜下(×2000)根面光滑清洁，很少炭化牙石，但均显示激光照射后有较表浅的弹坑状改变存在，牙本质小管口少见。
先用Gracey刮治器或超声波仪进行龈下刮治，再用激光照射，牙根表面凹凸不平，有较明显的激光照射后的弹坑样改变存在，有炭化的牙石残留，用刮治器的根面，有刮治所致的较明显的划痕，在有些刮治未及的部位出现因为有机物质的蒸发及矿物质熔融和再结晶而形成空泡状改变。
3． 讨论
牙周治疗的主要目的是去除牙石和菌斑，消除致病微生物，平整根面，以利成纤维细胞的再附着。相应的手段有多种，包括超声波、手工刮治器等。但无论手工刮治器还是超声波龈下刮治均不能完全清除根面的牙石和菌斑[1]，而且容易形成由菌斑、内毒素和碎屑等组成的涂层，本实验也证实了这一点。曾有大量研究报告各种根面处理剂对细胞附着根面的影响，这些根面处理剂包括枸橼酸、EDTA等，虽然它们能有效地去除涂层，但使牙本质小管口呈漏斗状开放，细菌易于渗入。还有研究[2]提出局部用盐酸四环素(TTC-HCL)，TTC-HCL吸收后可持续缓慢释放，其抑菌作用产生了良好的临床效果，但TTC-HCL可致涂层去除，也致根面脱矿，且有耐药性产生。激光是应用于牙周治疗的一种新方法。但大多研究[3]都集中在软组织应用方面。Smith的研究结果[4]表明，不同参数的激光去除涂层的能力不同，包括对硬组织的破坏、温度对牙髓及牙周的影响等等。本研究是根据Tseng的离体牙实验[5]选择低能量参数(2.0W，20pps，3min)进行设置，对牙髓是安全的。
Nd：YAG激光照射不能去除大部分菌斑、牙石，因此不能替代传统的刮治和根面平整。但激光照射牙体硬组织可蒸发、汽化表面涂层，使表面清洁，而蒸发作用只发生在与光纤接触的部位，因光纤直径太小，因此需多次重复照射，1个7mm深的袋平均需照射33次[3]；同时激光光导纤维纤细、柔软，有一定弹性，可以毫无困难地深入牙周袋底进行照射。不仅可以减少放线菌、牙龈类杆菌、中间类杆菌等的数量，而且可以去除牙周袋底的炎性肉芽组织。
刮治后激光处理，根面常有刮治后留下的划痕、激光照射引起的弹坑样改变、残余的牙石、以及因为有机物质的蒸发和矿物质熔融和再结晶而形成的空泡状改变。这种不定形的表面沉积和气泡虽然不再有菌斑沉积，但会为细菌的再附着提供巢地，Cobb[3]在7d后的菌样检测证实了这一点，并且如不清除这些沉积物和气泡则会引起软组织的刺激症。
先用激光照射、再行龈下刮治组，在同样的激光密度条件下，与刮治后激光处理组比较，前者损伤更小。因为未处理过的根面有牙石、菌斑和其它碎屑存在，这些沉淀物可吸收部分激光能量，减少对根面的热影响；而且激光照射后进行根面刮治有利于清除根面的不良刺激物。
参考文献
[1] 张雄,范卫华,曾雄群.龈下超声波和手工刮治效果评价.广东牙病防治,1997,5(1)：9-11.
[2] Christersson LA,Norderyd OM,Puchalsky CS.Topical application of tetracycline-HCL in human periodontitis.J Clin Periodontol,1993,20：88-95.
[3] Cobb CM,McCawley TK,Killoy WJ.A preliminary study on the effects of the Nd:YAG laser on root surfaces and subgingival microflora in vivo.J Periodontol,1992,63：701-707.
[4] Smith PW, Arrastia AA,Schael MJ,et al.Effect of Nd：YAG laser irradiation and root planning on the root surface: Structural and thermal effects.J Periodontol,1995,66：1032-1039.
[5] Tseng P,Gilkeson CF,Pearlman B,et al.The effect of Nd:YAG laser treatment on subgingival calculus in vitro.J Dent Res,1991,70：657.
