睡眠呼吸暂停综合征是一种常见的对人类健康乃至生命具有潜在危险的疾病，根据其病因机制不同，可将睡眠呼吸暂停分为三种类型：阻塞型、中枢型及混合型，而阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）亦称为阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS）最为多见。国内报道OSAS的人群患病率为3.4%。其特征是睡眠状态中反复发生上气道完全或不完全阻塞而使口鼻无气流通过,有效呼吸障碍，但呼吸肌群的运动无障碍，伴有间断的低氧血症或合并高碳酸血症、睡眠结构紊乱等。由于OSAS患者睡眠时反复发生呼吸暂停，出现缺氧和（或）二氧化碳潴留，被认为是高血压、心绞痛、脑血管栓塞和夜间猝死的危险因素之一，严重影响人们的日常工作和生活，已成为危害人类健康的重要公共卫生问题。因此，该病的临床诊断及治疗近年来已成为耳鼻咽喉科、呼吸科及口腔科引人注目的研究领域之一。有效地治疗方法不外乎持续正压通气治疗、外科手术、戴口腔矫治器等手段。而口腔矫治器作为治疗OSAS的一种保守治疗方法应用于临床，为治疗OSAS开辟了一条新的途径。它具有操作简单有效、非侵入性、费用低廉及易被患者适应等优点，近十余年来其应用日愈广泛。

一、病因机制

目前有关OSAS的发病机制尚不完全清楚。一般认为OSAS患者发生上气道阻塞与气道结构狭窄以及上气道肌张力降低密切相关，气道及周围器官形态结构的改变，是OSAS发病的病理基础。睡眠时上气道狭窄，软组织松弛，舌根后置、松弛等，在吸气时胸腔负压的作用下，软腭、舌坠入咽腔紧帖咽后壁，造成气道阻塞是引起OSAS的主要原因。可能的致病原因包括：

1．内分泌失调：如甲状腺功能低下，肢端肥大症等。

2．肥胖：OSAS多发于胖人。60%～90%的OSAHS患者表现为肥胖，体重超过标准体重的20%或以上，体重指数(BM I)≥25。肥胖者因颈部组织过于丰满、咽部脂肪沉积而致上呼吸道狭窄，肺通气不足肺活量降低。

3．咽肌张力改变：上呼吸道肌张力随年龄增长而降低，OSAS发病率随之增高。

4．上呼吸道结构的改变：呼吸道萎陷可因鼻、鼻咽、口、口咽及喉等部位的结构异常而加剧。最严重的鼾症患者为口呼吸。当张口睡眠时，舌根坠入咽部而加重狭窄。

此外，在神经肌肉功能障碍的患者，即使无结构异常，也可发生OSAS。因此OSAS的发生与解剖结构异常和呼吸功能失调有关。

二、临床表现及其并发症

1．临床表现

（1）打鼾：几乎所有OSAHS患者均有习惯性打鼾。鼾声多响亮而不规律，表现为频繁的鼾声终止十余秒至百余秒后以一声巨大的鼾声开始再次打鼾。鼾声响亮者可致同一房间的人无法入睡。

（2）呼吸暂停：与鼾声交替发生，鼾声终止后出现呼吸暂停，持续十余秒至百余秒不等。病情程度不同，呼吸暂停出现的时间也有很大差异，轻者只在仰卧位或浅睡眠和快速眼动睡眠期发生，严重者整个睡眠过程中持续不断。呼吸暂停时间长者可出现肢体乱动、突然坐起、口唇紫绀，严重者发生睡眠时昏迷。患者本人往往对自己打鼾及呼吸暂停全然不知，常常被同室居住者发现。

（3）夜间憋醒：呼吸暂停末期，部分患者可被憋醒，出现令患者十分恐惧的窒息感，成为其就诊的主要原因之一。

（4）晨起头痛：部分患者早晨起床后头晕、头痛，这与夜间反复呼吸暂停致二氧化碳分压升高，脑血管扩张，从而引起颅内压升高有关。

（5）白天嗜睡：是OSAS患者的最主要症状。表现为看书、看电视、开会、听课、坐车、饭后休息时打瞌睡，严重者与人谈话、开车等红绿灯，甚至开车时也难以抑制地打瞌睡。其原因是睡眠时频繁呼吸暂停，反复发生觉醒反应和睡眠片断，睡眠质量差，因而白天常常嗜睡和困倦。

2．并发症

由于长期的睡眠紊乱，OSAS患者易出现焦虑、抑郁、易疲劳、注意力不集中、记忆力减退等症状。同时睡眠时反复发生呼吸暂停，出现缺氧和（或）二氧化碳潴留，被认为是高血压、心绞痛、脑血管栓塞和夜间猝死的危险因素之一。

三、检查及诊断

1.检查

（1）多导睡眠监测

利用多导睡眠监测仪记录患者整夜（至少7小时）睡眠过程中的脑电图、眼动图、心电图、口鼻气流、胸腹部运动及血氧饱和度等多项内容，反映患者是否存在睡眠呼吸暂停、呼吸暂停的时间长短及暂停的性质，了解患者睡眠过程中呼吸暂停的严重程度、睡眠质量、睡眠结构、血氧饱和度以及血压、心率等状况。一般认为，口鼻气流停止至少10秒以上称为呼吸暂停；呼吸幅度较正常呼吸时减少50%，并伴有4%的血氧饱和度降低称为低通气。监测指标主要包括：

呼吸暂停低通气指数（Apnea and hypopnea index,AHI）或呼吸紊乱指数（Respiratory disturbance index,RDI）:（呼吸暂停次数+低通气次数）/睡眠时间（小时）；

呼吸暂停指数（Apnea index）:呼吸暂停次数/睡眠时间（小时）；

低通气指数（Hypopnea index）:低通气次数/睡眠时间（小时）。

根据胸部和（或）腹部呼吸运动存在与否将呼吸暂停分为三类：中枢性呼吸暂停、阻塞性呼吸暂停及混合性呼吸暂停。而阻塞性呼吸暂停是指在呼吸暂停发生过程中，胸部和（或）腹部呼吸运动仍然存在，这种以阻塞性呼吸暂停为主

的睡眠呼吸暂停低通气综合征为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。

（2）口腔检查

①牙列是否完整、有无残根残冠、楔状缺损、严重磨耗及严重的错牙合畸形。

②牙周状况评估，是否处于牙周炎活动期、牙根暴露多少、牙齿的松动度。

③软腭位置是否较低、有无红肿、悬雍垂是否红肿、扁桃腺是否肿大、咽腔有无淋巴组织增生。

④舌位是否较后置、舌体是否肥大、舌缘有无齿痕，舌系带是否过短。

（3）颅颌面检查

①颞下颌关节检查：关节区有无压痛；开闭口时双侧关节动度是否一致、有无弹响；开口型、开口度大小如何；下颌前伸及垂直运动是否受限。

②面型、颌骨关系检查：有无发育型下颌后缩、评价上下颌间关系及下颌平面角大小。

（4）全身检查

包括对患者体型、体重的检查及神志、精神状态的观察；患者其他疾病及吸烟史的问询等。

（5）影像学检查

包括头颅X线测量及上气道三维影像学检查。三维影像学检查包括上呼吸道CT、MRI 等。这些检查是定量确定阻塞部位和异常解剖结构的有效手段，对制定治疗方案和评价治疗效果具有不可否认的价值。

（6）内窥镜检查

纤维鼻咽喉镜检查简单易行, 对检查鼻咽、口咽、喉咽及喉部有很大帮助，可清晰地观察上气道各部位的表面结构，直接发现这些部位的解剖异常及功能障碍。

2.诊断

(1)诊断依据

OSAS 的诊断主要依据病史、临床表现、体征及多导睡眠图(polysomnography ,PSG) 监测结果。PSG 目前仍被认为是诊断OSAS 的“金标准”，也是OSAS 疗效评定的重要标准。患者通常有白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象；体征检查有上气道狭窄因素；影像学检查显示上气道结构异常。PSG 检查每夜7h 睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30 次以上，或睡眠呼吸暂停和低通气指数(apneahypopnea index ,AHI)≥5次／h,呼吸暂停以阻塞性为主,即可诊断为OSAS。

（2）严重程度

根据AHI的高低，可以将OSAS分为轻、中、重度三类：

轻度：20次/小时＞AHI≥5次/小时；

中度：50次/小时＞AHI≥20次/小时；

重度：AHI≥50次/小时。

四、口腔矫治器治疗

临床根据OSAS 患者的上气道及口腔结构制作不同类型的口腔矫治器，将上气道的周围组织向外牵引，扩大上气道，从而使睡眠中上气道局部狭窄减轻或消失，达到呼吸气流通畅、呼吸暂停次数减少、血氧饱和度提高、鼾声变低或消失的目的，这种疗法称OSAHS的口腔矫治器疗法。口腔矫治器种类较多，作用部位可不相同，可作用于下颌骨、舌根、软腭等。软腭作用器、舌作用器因种类较少、舒适感差、患者不宜耐受等缺点，目前应用较少，而下颌前移口腔矫治器，具有易制作、戴用后易适应及效果较好等优点受到患者和医生的普遍青睐。因此，下面主要介绍下颌前移式矫治器在治疗OSAS中的临床应用。

1．适应证及禁忌证

适应证主要包括：①鼾症。②轻、中度的OSAS。③不能耐受持续正压通气或外科手术治疗的重度OSAS。

禁忌证主要包括：①中枢性睡眠呼吸暂停。②鼻阻塞性疾病。③严重的颞下颌关节紊乱病。④严重的牙周病。⑤牙齿数目过少。

口腔矫正器的适应征范围较广，大多数鼾症及OSAS患者均可使用。对轻、中度和部分重度OSAS 患者都有良好疗效。然而配戴口腔矫治器需要牙齿固位，对于严重牙列缺损患者及严重牙周病患者在牙周病控制之前，不宜使用口腔矫治器。鼻阻塞疾病患者在戴矫治器之前，应先与耳鼻喉科会诊，解除鼻阻塞症状。另外，配戴矫治器可使下颌移位，对于严重的颞下颌关节紊乱病患者，应慎重使用，在颞下颌关节病专科医师诊治后可尝试戴用矫治器，一旦关节症状有加重，必须终止使用矫治器。

2．下颌前移式矫治器的种类

根据下颌前移式矫治器结构的不同分为一体式口腔矫治器和分体式口腔矫治器。

①一体式口腔矫治器（如图1）：矫治器为一完整的整体，由一整块塑料基托构成。上下颌牙齿就位后，下颌便处于向前、向下的位置，不能向其他方向移动。比如改良Activator式矫治器、软合垫式矫治器等。

改良Activator式矫治器：外形与矫治下颌后缩常用的Activator功能矫治器相似。不同之处在于上下颌的双侧第一磨牙部位设计固位箭头卡，塑料覆盖每个后牙合面及前牙切缘部分。上下颌间在前牙区留出通气道。

合垫式矫治器：现在各种商品化半预成的“阻鼾器”便属于此类矫治器。该矫治器外部支架使用耐高温的透明塑料，根据上颌牙弓基本形态制成上牙列托及上下颌连接体，而其内衬材料可加热变软，常温下变硬，易在患者口腔内直接整塑成型，利用牙齿硬组织倒凹获得的固位力及大气压力吸附固位于上颌，同时导下颌向前并适当打开咬合。

②分体式口腔矫治器（图2）：矫治器有上下彼此分开的两部分构成。戴入矫治器后，下颌可以做一定范围的前伸和侧方运动。比如改良Twin-Block矫治器、推杆压模式矫治器。

改良Twin-Block矫治器：与正畸矫治下颌后缩的Twin-Block功能性矫治器相似，分上、下两部分，在位于前磨牙处的斜导面部位互相接触。矫治器就位后，下颌便处于向前、向下的位置，不能后退。由于是分体式，下颌又有一定的活动度。

推杆压模式矫治器：上下颌两部分由覆盖全牙列牙合面及轴面的透明压膜塑料构成，类似于现在常用的压膜保持器，但膜片厚度较压膜保持器的膜片厚，膜片厚约2mm。上下颌之间由金属杆连接。矫治器就位后，允许下颌有一定范围的自由运动。推杆压模式矫治器与其他下颌前移式矫治器相比，同时还具有以下特点：(1) 体积小，异物感明显减少患者佩戴舒适。(2)外形美观，佩戴时不宜被他人察觉，可称谓“隐形矫治器”。(3)保持下颌一定的生理动度。通过反复调节杠杆装置，使下颌定位在最有效而舒适的位置并可以作一定程度的张口和侧方运动，减小对颞颌关节的不利影响。

3．矫治器起效机理

研究表明：OSAHS患者的上气道存在结构性狭窄，而戴入下颌前移式矫治器后，上气道及其周围结构的位置关系发生变化。内窥镜检查发现，使用口腔矫治器治疗OSAHS 患者下颌不同程度前移，呼吸指数均有改善，但下颌前移跟咽腔大小不呈线性增加而增加。X线片检查发现患者下颌前下移位，舌前上移位，上气道面积增加，宽度增加，尤于口咽部明显。MRI检查发现舌咽阻塞消失，部分腭咽阻塞解除，食管内压波动明显减少，上气道内径、截面积、体积均有增大。因此认为：矫治器通过扩大上气道面积和保持上气道开放，尤其是软腭后部狭窄的扩大和去除来取得疗效。矫治器通过下颌骨的前下移位，使咽腔扩大，咽部气道狭窄点解除或变宽而达到治疗OSAHS 的目的（如图3）。

4．矫治器设计中下颌骨的定位

下颌前移式矫治器主要是通过使下颌处于向下、向前的位置，间接的使咽腔扩大，咽部气道狭窄点解除或变宽而达到治疗OSAHS 的目的。因此，下颌骨前伸和打开的位置是决定治疗是否有效的关键因素之一，同时，下颌骨最终位置的确定，还要考虑患者的颞下颌关节功能状况、颅面骨型、牙周状况及患者的耐受情况等。高雪梅等在对33例使用口腔矫治器治疗疗效较好的OSAHS患者的统计中发现，蜡合重建后，患者下颌前移6.20 ±1.45mm，上下切缘垂直打开4.24 ±0.8mm，下颌前移为最大前伸量的73 %，考虑到患者的耐受性，认为下颌前移至最大前伸量的68 %为最适前移量。Ringqvist 等治疗轻中度OSAHS 患者并取得较好疗效时，下颌前移为最大前伸量的50 %，约4～6 mm，上下切缘垂直打开平均为3 mm。Bondmark使下颌前移为最大前伸量的70 %，约5～8 mm，上下切缘垂直打开平均为5mm。Marklund 等使下颌前移4～6 mm，上下切缘垂直打开平均为5 mm。从这些研究中，我们发现下颌的移位是某一范围，由于患者个体之间存在较大差异，具体的病例还需具体确定。

5．下颌前移式矫治器的临床应用

口腔矫治器治疗是针对每一个OSAHS患者个体进行的，所设计的矫治器也必须个别制作，临床治疗步骤如下：

（1）颌面的检查：包括牙体、牙周疾患及颞下颌关节的检查。

（2）颌位置的确定：根据患者地病情，组织结构特点及患者的耐受性，用软蜡为患者建立新的下颌颌位。

（3）取模制作矫治器：根据蜡合记录，将模型固定在合架上制作完成矫治器。

（4）矫治器的戴入及注意事项：患者仅在睡眠时戴用矫治器，当晚便可见到疗效，但应记住矫治器只是用于预防而并不能从根本上治愈OSAHS，因此，患者基本不能脱离，须终生戴用矫治器。患者初戴矫治器时可出现一定的不适感，如睡眠时唾液增多、晨间轻度咬合不适或颞下颌关节区酸胀感。但随着患者的逐渐适应，时间一般不超过一周，这些不适症状会逐渐减轻甚至消失。

（5）复查：主要包括询问患者家属患者症状有无改善，包括鼾声大小和性质，有无呼吸暂停现象发生等。经多导睡眠监测复查患者呼吸暂停时间，低氧血症等指标是否有缓解。根据监测结果确定是否需要调整矫治器。检查矫治器的口内固位情况，询问患者或其家属有无出现矫治器夜间脱出口外的情况。检查患者颞下颌关节状况、咬合关系及牙体牙周健康状况。

6．OSAS疗效的评价

一些学者对戴用口腔矫治器治疗的OSAS患者治疗1 年内的疗效复查发现，口腔矫治器是一有效的治疗OSAS疗法，戴用口腔矫治器后各项呼吸指数均有改善。但有关OSAS疗效的评价标准，目前尚无一致意见。有学者认为腭咽成形术（UPPP）治疗OSAS成功的标准是呼吸紊乱指数(AHI)较术前降低至少50 %。另有学者认为，AHI 值应降低至主观症状改善，暂停指数（AI）降低至治疗前50 %以上且绝对值下降到10 次/h以下时才为治疗有效。Walker 等在治疗轻、中度OSAS患者(AHI < 25 次/h) 时认为，暂停指数AI降低50 %为治疗成功，治疗后AI < 5次/h及低通气指数HI <10 次/h 为正常患者。总而言之，评价疗效需将客观指标与主观症状的改善结合起来，即客观指标（如AI值）应降低到足以使主观症状明显改善，二者缺一不可。

7．结 语

睡眠呼吸疾患是一门新兴的、综合性、交叉性、边缘性学科，其中OSAS是一种常见睡眠呼吸障碍疾患，其发病机制复杂，除上呼吸道机械性阻塞外，还有许多未知因素，需多学科协作共同探讨。各种OSAS治疗方法，疗效并非百分之百，须有关学科医师联合治疗，以提高疗效。虽然口腔矫治器是治疗OSAHS 的一种有效疗法，但关于其远期疗效及颞下颌关节变化的文献不多，有待进一步研究，以逐步提高OSAS的研究和诊治水平。

8．病 例

李某，男、50岁，睡眠打鼾伴呼吸暂停5年。多导睡眠监测确诊为重度0SAHS。矫治器戴用情况如图4，图5。戴矫治器前后呼吸功能变化如表1。